| Гор. Краснодар | «_____» _______________________ 20____ г. |
| Ф.И.О.: | Я, | ||||||||||
| дата рождения: | место рождения: | ||||||||||
| пол: | □М □Ж | гражданство: | □ РФ / □ иное ( _________________ ) | ||||||||
| паспорт серия: | номер паспорта: | ||||||||||
| когда выдан: | кем выдан: | ||||||||||
| код подразделения: | |||||||||||
| адрес регистрации: | |||||||||||
| телефон: | электронный адрес: | ||||||||||